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正文摘录:

·48·.IournaiD，Clini~-d2andExper~nenUdMedicine州.6，舳.7.July.2007部吸收。5例有生育要求患者中，术后月经恢复，干净后3～6d行子宫输卵管碘油造影，4例显示输卵管通畅，l例子宫输卵管碘油造影(HSG)检查示输卵管远端不全梗阻，呈蚯蚓状改变。l例输卵管妊娠术后1周复查血p—hCG仍＞400IU／L，B超示仍有胎心搏动，14d后异位妊娠破裂出血，患者行子宫全切术。12例子宫肌瘤月经量过多者8例首次月经量被控制。本组18例中，子宫肌瘤总的症状缓解率为91.9％，其中月经量恢复正常占91.4％.下腹部、腰腿胀痛消失占85.3％，压迫症状消失占50％，栓塞后6个月子宫肌瘤体积平均缩小44.5％，9个月肌瘤体积平均缩小55.6％2.2造影征象18例中全部行超选择性双侧子宫动脉造影。18例全部可见子宫动脉及14例输卵管妊娠输卵管支明显迂曲增粗，子宫肌瘤实质显示，实质期妊娠侧局部可见范围不等的类圆形孕囊染色。异位妊娠破裂或流产有活动性内出血者，子宫动脉造影时可见对比剂外溢。2.3不良反应所有患者在栓塞过程中都出现不同程度的下腹部疼痛，疼痛剧烈者可对症处理。l周后可自行缓解，末见明显化疗不良反应出现，未见子宫肌瘤栓塞后盆腔脓肿出现。3讨论3.1输卵管妊娠及子宫肌瘤的血管造影表现输卵管妊娠的血供85％来自子宫动脉输卵管支，子宫动脉从髂内动脉分出后，在子宫颈内口水平阔韧带基底部分2支，有宫颈阴道支，分布于宫颈、阴道上段及膀胱的一部分；子宫体支.沿子宫外侧迂曲上行，于子宫角处分出子宫底支、卵巢支、输卵管支。子宫体支沿子宫侧壁上行，沿途发出多支平行的螺旋动脉供血子宫，至子宫底部发出输卵管支供血输卵管，因此，子宫动脉是异位妊娠囊胚的主要供养动脉，这便是经子宫动脉介入治疗异位妊娠的基础”。。进行子宫动脉造影时，根据孕囊的血供不同，可表现病灶侧输卵管支增粗，孕囊不均匀染色，输卵管妊娠破裂者可见造影剂外渗。子宫肌瘤多由双侧子宫动脉供血，少数由单侧子宫动脉供血，个别子宫肌瘤由卵巢动脉参与供血，造影时可见单侧或双侧子宫动脉干增粗、扭曲、延长，动脉期血管呈弧形包绕子宫肌瘤，肿瘤实质呈球形染色。本文18例子宫动脉造影明显显示输卵管动脉16支，16例造影实质期妊娠局部可见典型类圆形孕囊染色。3.2子宫动脉灌注化疗栓塞治疗输卵管妊娠及子宫肌瘤机制子宫动脉插管灌注MTx和5一Fu，使孕囊浸泡在杀胚药物中，导致胚胎滋养细胞迅速破坏死亡。子宫动脉栓塞又直接阻断孕囊血供，进一步加速孕囊缺血死亡。聚乙烯乙醇颗粒(PVA)加平阳霉素碘油乳剂(PLE)行子宫肌瘤子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤由于血供减少、坏死出现退行性变，国外文献多选用：PVA，以直径300～700o,m为宜”0j0一，最大限度地使子宫肌瘤小动脉分支被栓塞。平阳霉素为广谱抗肿瘤药物(同类药物尚有博莱霉素)，可抑制肿瘤细胞DNA的合成。但局部达到一定剂量时可破坏血管内皮，称之为祛血管作用。平阳霉素与PVA混合后，可在肿瘤血管内滞留较长的时间，以利于发挥此作用。PLE治疗子宫肌瘤的原理为：①发挥PLE的祛血管作用，使肌瘤丰富的肿瘤血管床广泛闭塞，继发肌瘤和子宫缺血性萎缩。②子宫及肌瘤的雌激素受体在上述过程中被破坏，可减少复发的机会。③PLE回流人盆腔淤血的静脉，对其起硬化治疗作用。此项机制在使用颗粒栓塞剂时是不存在的。④其抗肿瘤性对代谢活跃的肿瘤细胞有无直接的抑制作用尚待研究…。。3.3药物选择目前最常用MTX和5一Fu。MTX抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成而起到杀死胚胎的作用。M’rx并不破坏输卵管壁组织而干扰输卵管壁的修复，可有效保持输卵管通畅m]。5一Fu是抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶。PVA微粒能有效栓塞肌瘤微血管床。眦主要是祛血管作用.3.4超选择性子宫动脉插管治疗输卵管妊娠与子宫肌癌的优点①子宫动脉灌注栓塞治疗输卵管妊娠能迅速减少靶血管的血流量，且灌注后迅速栓塞靶血管，能使靶器官的药物浓度在较长时间内保持较其他部位高13—15倍”’。同时能有效地处理合并存在地子宫肌瘤。②栓塞子宫动脉，一方面可以阻断孕囊血供，使其缺血坏死，另一方面可最大限度地减少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血，扩大了保守治疗的适应证范围。③本组资料成功率98％，同时为输卵管妊娠合并子宫肌瘤一同处理，全部患者血B—hCG值6周后可降至正常，12例月经量过多中8例首次月经量被控制。16例月经量恢复正常。18例中14例半年子宫肌瘤体积缩小55％。④经子宫动脉灌注栓塞治疗输卵管妊娠合并子宫肌瘤成功率高，创伤小，最大限度地保持了妊娠输卵管的通畅。参考文献[1]Rav-naJH，MerL岫dJJHerbreteauDHoudart，HouretJM，MadelenatP.EmbolizationpIe一。pelmtlveuterinefibroids：10cs.~es[J].PressMed，1994，23(33)：1540.[2]Goodwinsc，Vf~lanthams，Mcluc~jB，eta1.PerlimlnaryExperiencewitlIuterineaneryembolization110ruterinefibroids..IVIR，1997，8(4)：517—526[3]BradlyEA，ReidyJF.FormanRG，e￡a1.Transcatheteruteri’neeraboli·zation【0treatlargeuterinefibroids[J].BrJObstetGynaecol，1998，105(2)：235—240[4]ReidyrJF，BradleyEA.uterinearteryembollzatlorI【0treatuterin~，6一broids.CardiovascinterventRadiol。1998.2l(5)：357—360[5]RavhJA.HerbreteauD，Ciram—VigneronN，eta1.Arteryeraboli盟.tionE0treatuterinemyomata[J].Lancet，1995，346(8976)：671—672.[6]BumP.McCallJ.ChianR。eta1.Eraholization0futerinefibroids.BrJRadiol，1999，72(854)：159—161[7]陈晓明，杜鹃，左约维，等.子宫肌瘤导管栓塞的临床与病理研究[J].中华放射学杂志，2001，49(8)：35—39.[8]单鸿，马壮。姜在波，等.未破裂期输卵管妊娠的介入治疗[J].中华放射学杂志，2000.48(2)：78—80.[9j笪军，柯要军。谭伟，等.子宫动脉插管氨甲喋呤灌注及动脉栓塞治疗输卵管妊娠[J].中华放射学杂志，2001.49(8)：4l一43.[10]姚群立，李蔚心，高士芬.等.未破裂型输卵管妊娠介入治疗与单纯药物治疗的l临床对比分析[J].实用放射学杂志，2006，22(3)：326—330.(收稿日期：2007一04—07)