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正文摘录:

·68·.10urnal矿ClinicalandExperim~mfMediciwbz.6，舳.7.1uly.2007诊，造成严重后果。故胸腹联合伤的早期诊断、及时正确处理和及时手术尤为重要。我院自2000年1月至2006年1月共收治胸腹联合伤30例，现报告如下。l资料与方法1.1一般资料30例患者均为我院2000年1月至2006年1月收治的胸腹联合伤患者，诊断符合有关文献标准”0，其中男性22例，女性8例；年龄16～70岁，平均32岁；致伤原因：穿透性损伤17例中，刀刺伤ll例，枪伤4例，炸伤2例；闭合性损伤13例，其中交通事故伤8例，坠落伤3例，挤压伤2例。损伤严重度评分即简明损伤定级一损伤严重度评分(AIS—ISS)”0均大于16分，平均26.8分；患者人院时均有以下表现：昏迷、胸痛、腹痛、气管移位、反常呼吸、伤后呼吸音减弱、胸部闻及肠鸣音、腹部膨隆或饱满、腹部压痛、反跳痛、肌紧张。严重者可出现烦躁不安、发绀、休克、呼吸音消失、血红蛋白(Hb)急剧下降，部分患者有肠梗阻表现而腹部扁平呈舟状(即Gidon征)；x线检查示胸腔内密度增高的块状影，不正常的空泡影，膈肌抬高、不对称，肺受压；受伤至入院时问30min～10d，其中伤后12h内入院者18例，12～24h入院10例，伤后24h以上人院者2例；入院时休克25例；其中收缩压低于90mmHg(1mmHg=O.133kPa)者4例；伤情分布：膈肌损伤情况，左侧膈肌破裂17例，右侧膈肌破裂11例，双侧膈肌破裂2例；合并膈疝19例，其中左侧膈疝10例，右侧膈疝8例，双侧膈疝1例。膈肌裂口长度为1～15cm；胸腹腔脏器损伤情况：肺挫裂伤40例次，心脏裂伤3例次，肋问血管断裂ll例次，肋骨骨折21例次，肝破裂15例次，脾破裂20例次，胃肠破裂31例次，肾挫裂伤6例次，腹膜后血肿2例次。其他合并伤情况：颅脑损伤6例次，胸腰椎骨折3例次，骨盆骨折6例次，四肢骨折9例次。全组均行手术治疗。1.2治疗方法入院后首先通畅呼吸道、吸氧、迅速建立静脉通道，输液、代血浆或全血、抗休克治疗，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等，视病情进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流，进行x线、B超、cT等检查，同时积极术前准备。本组30例均先在伤侧放置胸腔闭式引流后行剖胸术7例，剖腹术16例，剖腹后剖胸术3例，剖胸后剖腹术2例，同时剖胸剖腹术2例。术中除切除失活组织，止血、修补破裂脏器，取出存留在胸腹腔内的金属异物，还纳疝入胸腔的腹腔脏器等处理外，并做膈肌修补，膈肌裂口均用7一O或10一0丝线间断或间断褥式全层缝合修补。2结果本组30例，治愈28例，治愈率93.3vh，。死亡2例，死亡率6.7％，l例死于严重失血性休克，1例死于多器官功能衰竭。本组并发症有：肺部感染4例，创口感染3例，黏连性肠梗阻2例。3讨论胸腹联合伤是指胸部及腹腔脏器伤同时伴有膈肌损伤者。胸腹部联合伤是一种特殊类型的损伤，受伤机制复杂，生理紊乱严重，易误诊漏诊，多见于第四前肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合伤。右侧膈肌损伤之所以少于左侧，除闭合伤可能与肝脏的保护作用有关_3’外，胸部锐器穿透伤还与斗殴时多数人系右手握持锐器易刺伤对方左下胸部有关。上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透性损伤有伤及膈肌可能”0。在胸腹联合伤中。车祸伤列首位，其次是工程作业中的高处坠落伤。随着交通日益现代化，基建项目大批增加，人类生活中刨伤的危险性也随之增加。且因致伤暴力巨大而使伤情严重，复合伤多见，胸腹联合伤的发生率明显增加。胸腹联合伤病情重，休克发生率高，患者兼有胸腹腔内脏器伤的双重临床表现，症状体征相互掩盖，上腹和下胸部的解剖位置相重叠，因此该部位的损伤在诊断和治疗上比较复杂，易导致误漏诊，故早期正确诊断是减少死亡提高救治效果的关键。根据本次研究的临床和文献资料”“。，我们认为下列情况应考虑胸腹联合伤：①伤者有胸腹损伤史，并出现胸痛，呼吸困难、紫绀不能用血气胸解释，咳痰带血，反常呼吸，心跳加快或休克，腹痛伴腹膜刺激征；②下胸部或背部伤出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征者；③不能用胸腔积血以及其他伤解释失血性休克者；④胸背部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物者；⑤cT或胸片提示膈疝，膈面不整，血胸、气胸，肺组织萎陷，并伴有膈下游离气体和腹膜刺激征；⑥胸腔内引出异常液体，如胃肠液或胆汁液。⑦左下胸部穿透性伤，用食指或探条顺其伤道探查能人腹腔。⑧B超或cT检查证实为肝脾破裂。临床上膈肌破裂，常无特殊表现，易于漏诊。文献报道膈肌损伤或破裂的漏诊率高达12％～66％，，严重多发性伤中膈肌损伤漏诊占5.2％～17.O％。了解受伤机制有助于早期正确诊断。如刀刺伤要了解所用刀器类型、刺入方向及深度；枪伤则要了解受伤时伤者的躯体姿式、弹道的走向及异物停留位置；闭合性损伤应着重了解暴力的作用部位。胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确胸腹腔出血等情况，应作为胸腹联合伤常规检查方法。胸腹联合伤病情发展迅速，治疗应争分夺秒，措施应果断、迅速、有效。对明确诊断的胸腹联合伤患者，如出现出血性休克者，应积极行抗休克治疗，包括使用多管输液、输血、止血，使用抗生素，疏通气道，吸氧，消毒后封闭胸部开放性伤口，放置胸腔闭式引流，伤情状况改善后，争取尽快手术治疗。胸腹联合伤原则上先解决威胁生命最大的问题，如何正确选择手术入路及受伤器官处理的先后顺序与抢救的及时性和有效性有很大关系，一般应先处理胸部伤，但不能一成不变，应视情况而定。行胸腔闭式引流，以解除胸内压迫，改善心肺功能。然后处理腹部伤。如胸腹部均需手术，切口一般宜分别进行，有利于胸腹腔损伤脏器的处理，并可避免破裂的空腔脏器污染胸腔，故不主张胸腹联合切口，特别是右侧胸腹伤或是下腹部脏器伤应分别开胸、剖腹切口。以利广泛探查，况且胸腹联合切口创伤大，严重影响呼吸功能的恢复，术后容易发生肋软骨炎”’。据以往经验证明，胸腹联合伤中的胸部伤，绝大多数经闭式引流而治愈，因而要严格掌握开胸探查的指征，要遵循严胸宽腹的原则”…。如出现：①急性心脏损伤，心包急性填塞者；②有胸腔大血管损伤，大量出血者；③肺裂伤致张力性气胸或胸壁有较大损伤导致呼吸循环障碍者，应紧急先处理胸部损伤脏器。膈肌裂口一定要修补，小的膈肌裂口一旦发生膈疝，容易发生嵌顿或绞窄，更为危险“0。此外，在关胸和(或)关腹前行胸腹腔冲洗及充分的引流是处理胸腹腔脏器伤术后防止并发症的有效措施。术后一定要严密监测各项生命体征及胸部和腹部变化情况。如患者出现漏诊的症状和体征，应尽快查明原因后及早手术治疗。术后应注意胸腔及腹腔引流是否通畅及引出量和引出液性质。根据手术情况做好术后治疗，如输液、输血、止血、使用抗生紊、吸氧，并鼓励病人作深呼吸、咳痰及床上翻身活动等。综上所述，对胸腹联合伤的早期确诊和早期手术治疗是救治成功关键，临床上按伤情不同积极有序的处理。同时重视其他合