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正文摘录:

拄床和实验正学毒志2007年7月弟6舂摹7期·123·需行血液透析治疗。1.3病例3患者，男性，59岁。患者1年前无明显诱因出现双肩部疼痛，呈持续性钝痛，伴全身乏力，活动后胸闷气短，无喘憋、心前区疼痛及心悸等，遂于我院门诊就诊，查血常规：WBC6.10×10’／LRBC1.91×lO“／LHGB60昌／L，PLT122×10’／L，血免疫球蛋白IgG12.2g／L，血生化：白蛋白19.4g／L，球蛋白119g／L，血免疫球蛋白电泳示：x型IgG单克隆抗体阳性。骨髓细胞学检查：浆细胞系统恶性增生，骨髓瘤细胞占52％·，大小不等，可见双核瘤细胞，全身骨扫描示左侧4.5.6前肋点状放射性浓聚，诊为多发性骨髓瘤IgG型。患者先后于2005年8月、10月及12月收住我科，给予血浆置换和VAD方案化疗(长春新碱O.5mgd1—4，表柔比星15mgdl一4，地塞米松40mgd1—4，d9～12，d17—21)，化疗后复查血常规：WBC3.61×10’／L，RBC2.53×10“／L，HGB73g／L，PLT‘154×10’／L，血免疫球蛋白IgG4.620g／L。骨髓细胞学检查：浆细胞系统恶性增生，骨髓瘤细胞占49％，血B2微球蛋白7.73lag／lIll。2006年2月再次人院，予以血浆置换及M2方案(卡莫司汀30mgdl，美法仑2mg每日3次d1—7，强的松40ms／dd1～7，20mgd8—14，长春新碱2mgd21，环磷酰胺600mgd1)，同年3月、5月、6月再次入我院给予血浆置换及VAD方案化疗(西艾克1mgd1～4，表柔比星15mgd1—4，地塞米松40nagdl～4，20nagd9～12，20mgd17—21)，化疗后复查血常规：WBC7.15×10’／L，RBC1.96×10“／L，HGB55g／L，PLT177×10’／L。血免疫球蛋白Igg7.280g／L，血B2微球蛋白3.16¨吕／Inl。经过以上7次化疗，患者病情无明显改善，血象无好转趋势，血免疫球蛋白仍进行性升高。8月份患者再次人院，给予3次血浆置换及万珂1.75mg(dl，4，8。11)3个疗程联合VAD方案(剂量同前)化疗，化疗后复查血常规：WBC7.94×10’／L，.RBC2.62×10'。／L，PⅡ190×lO’／L.HGB80g／L。血免疫球蛋白IsG为1140rag,／dl，较前明显下降。11月患者第9次人院，给予万珂1.75mg(d1、4、8、11)联合MP方案(马法兰2mg每日3次dl～5，强的松40mg／ddl～5)化疗。目前第9次化疗已结束，复查血常规：WBC6.12×lO’／L，RBC3.17×10比／L，PI』217×10’／L，HGB97g／L。血免疫球蛋白：tgG0.497g／L，经过以上4次万珂联合化疗的治疗方案，患者临床症状明显好转，血常规趋于正常，血免疫球蛋白IgG明显下降，肾功能不仅没有恶化趋势，反而在逐步改善。2讨论浆细胞白血病(plasmacellleukemia)由Foa于1904年首先报道，发病率占急性白血病的1.O％一2.0％。临床以浆细胞异常增生，外周血中出现大量的浆细胞为其特征，并可对组织器官造成浸润。具有贫血、出血、继发感染、髓外浸润等急性白血病所共有的临床表现。根据有无多发性骨髓瘤病史，分为原发性和继发性两类。原发性浆细胞白血病(primaryplasmacellleukemia，PPCI.)指患者无多发性骨髓瘤病史，起病即表现为急性浆细胞白血病。PPCL预后差，目前尚无原发性浆细胞白血病的标准治疗方案或最佳化疗方案。复习文献，主要的治疗方案有烷化剂、联合化疗及反应停联合化疗等。文献报道…，用单一烷化剂治疗PPCI.的有效率为50％，但反应很短暂，完全缓解少见，联合化疗的疗效较好，但从治疗到疾病进展或死亡的中位时间没有明显改善。Esparis—Ogando等“。2004年对4例原发性浆细胞白血病体外细胞研究发现，硼替佐米较阿霉素类及地塞米松对减少浆细胞数量及抑制肿瘤细胞增长更为有效。另外，对1例继发性浆细胞白血病患者使用硼替佐米(1.3mg／‘m。)联合地塞米松、反应停联合化疗，1个疗程后血象及分片恢复正常，3个疗程后骨髓瘤细胞由90％降至20％。Grassinger等”02005年报道硼替佐米治疗1例难治性浆细胞白血病，该患者经过4个ID、IEV、2个T—CAD、DT～PACE方案及按照ALL方案化疗后，骨髓瘤细胞仍未明显下降，后给予硼替佐米治疗，经过2个疗程后，患者外周血分片正常，经过4个疗程后，患者尿中轻链消失，并成功进行自体造血干细胞移植。多发性骨髓瘤是一类进展性疾病，常规化疗完全缓解率(CR)不足10％·，中位生存期为3年左右。近20年来，MP方案(马法兰、强的松)一直作为MM的经典治疗。其他增加化疗强度的方案，诸如VAD、M2方案等均不能延长MM患者生存期。在一项多中心Ⅱ期l晦床研究中(SUMMIT)，硼替佐米显示出令人鼓舞的抗骨髓瘤活性”0。在该项研究中有202例难治、复发性MM病人接受硼替佐米治疗，其在193名可评估的病人中的CR率为4％，接近CR率为6％，另有18％r病人获得部分缓解，7％病人获得轻微缓解，24％病人病情维持稳定。随后又有研究显示，硼替佐米与多种抗骨髓瘤制剂具有协同作用”’。。最近，.APEXⅢ期临床扩大试验比较了在复发、难治性多发性骨髓瘤患者中应用硼替佐米和大剂量地塞米松的疗效”0。该项研究显示硼替佐米用于治疗复发多发性骨髓瘤患者疗效优于大剂量地塞米松，可获得更高的CR率，延长无疾病进展期和存活期。同时，研究还提示较早使用硼替佐米将获得更好的疗效。我们通过以上3个病例，发现硼替佐米可明显改善患者临床症状，有效降低血清中M成分及骨髓异常浆细胞数量。在硼替佐米的使用过程中，未发现有明显不良反应。从目前已有的研究资料表明，硼替佐米在原发性浆细胞白血病及多发性骨髓瘤的靶向治疗中发挥了积极显著的作用。提供了新的治疗希望。蛋白酶体抑制剂已成为一个理想的药物开发靶点，必将有更多的此类药物应用于临床。参考文献[1]邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等主编.邓家栋临床血液学[M]上海：上海科学出版社，2001：1017.[2]Esparis—OgandclA，AlegreA，Agua&)B，eta1.BortesomibisaⅡemcientagentinplasmaceuleukemias[J].IntJCaneer，2005，114(4)：665—667.[3]GHrestage：rJ，SudhoffT，Andree~IR，eta1.Completere】tlllSsl‘onandsuccessfulsterrIceUm日,bilizallot,Iafte]-treatment0frefractoryDJas啪cellleukemiaw-thbortezomibfJ].AnnHematol，2006，85：132—133.[4]RichardsonPG，BarlogieB，BemnsonJ，eta1.AphaseⅡstudy0fbort-e。0m.bIn陀lEtpsed，fe：fractorymyeloma[J].NEnglJMed，2003，348(26)：2609—2617.[5]Jagnnaths，BarlogieB，BemnsonJ，eta1.Aphase2study0ftwodose0fbortezomibinrel印sedUrI~fraetorynayeloma[J].BrJHematol，2004，127(2)：165一172.[6]MitsiadesN，Mitsiadescs.RichardsonPG，ela1.Th。proteasomeinhib-itorPS～34lpotenci’at~jsensIlivity0f】multipk·myelomacellst0conveⅡ.tionalchemotherapeutk：agents：therapeutic：。pplicahons[J].Blood，2003.101(6)：2377—2380.[7]RichardsonPG，SonneveldP，SchusterMW，eta1.Bortezomibl0rhigh～I：lose：dammethason~Bforrelapsedm,uhiple“yebma[J].NEnSlJMed，2005，352(24)：2487—2498.(收稿日~J：2007一04—26)