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正文摘录:

·24·JournalD厂ClinicⅡz(md匹却e矗，w，ttalMedi~?流e％f.7，舳.3.Mar.2008底方面的供血，使脑膜瘤变软，缩小，减少出血，有利于肿瘤的进一步分离切除。对于较大的脑膜瘤，骨窗应尽可能接近颅底，一方面便于尽可能多阻断来自颈外动脉的血供，避免手术中失血过多；另一方面缩短手术人路距离，不需要过多牵拉脑组织，在显微镜下能满意地暴露肿瘤周围血管及神经，减少脑组织的牵拉和损伤。硬脑膜的切开以蝶骨嵴为中心弧形切开，范围根据肿瘤的大小确定，以充分利于暴露肿瘤和利于肿瘤基底离断，尽可能减少脑组织牵拉为原则。3.2血供脑膜瘤的血供，按来源分为四型：I型，单纯由颈外动脉供血；Ⅱ型，颈外和颈内动脉双重供血，但以颈外动脉为主；Ⅲ型，颈外和颈内动脉双重供血，但以颈内动脉为主；Ⅳ型，单纯由颈内动脉供血”。。张伟等帕0报道一组病例中蝶骨嵴脑膜瘤血供I型占24％，以中外侧型肿瘤为主；Ⅱ、Ⅲ型占36％，其中Ⅱ型以外侧型为主，Ⅲ型以内侧型为主；Ⅳ型占20％，，几乎均为内侧型；另有20％，病例，无明确肿瘤供血动脉，以内侧型为主。蝶骨嵴脑膜瘤的血供，颈外动脉系统以颌内动脉的硬脑膜中动脉为最多，次为圆孔动脉；而颈内动脉系统中依次为眼动脉分支，大脑中动脉的分支，颈内动脉主干的脑膜垂体干。我们在处理外侧型时，一般均先行硬膜外止血分离，然后再处理脑内部分。在处理脑内部分时应尽量紧贴肿瘤表面，同时在电凝器电灼时行滴水，防止电凝器镊尖与被凝血管发生粘连；处理较粗的血管时，应分辨是肿瘤血管，还是路过或受压迫血管：因为不管是眼动脉、大脑中动脉、脑膜垂体干动脉或颈内动脉等处理不好，均将导致严重后果。在高倍、清晰的显微镜下，更容易分辨血管的归属，有利于保护血管及脑组织；另一深刻体会是能够主动地止血，避免了肉眼下先分离，看到出血再止血的被动局面，从而减少了出血及脑组织损伤，缩短了手术时间。大型和巨大型蝶骨嵴脑膜瘤血供丰富，位置深在，周围结构复杂，手术全切除率低，术前栓塞肿瘤供血动脉及应用显微外科技术使全切率有所提高门]。3.3肿瘤切除l川JF硬脑膜后，显微镜下开放残存侧裂池，释放脑脊液，使脑组织塌陷，从而扩大手术空间。首先辨认脑组织之间的“蛛网膜界面””’并沿此界面进行分离，可避免周围脑组织和血管损伤。对于小型脑膜瘤，全切相对较容易，可在硬脑膜下沿蝶骨嵴由外向内逐步分离，反复电凝离断肿瘤基底部，再沿“蛛网膜界面”游离肿瘤，直至将肿瘤完整切除。对于大中型肿瘤，往往暴露肿瘤基底困难，特别是内侧型脑膜瘤，只能行分块切除。分块切除肿瘤的关键是减少术中失血。蝶骨嵴脑膜瘤供血来源：外侧型肿瘤以单纯颈外动脉供血或以颈外动脉供血为主，其中最多为硬脑膜中动脉；内侧型肿瘤以单纯颈内动脉或以颈内动脉供血为主，其中最多为眼动脉分支旧j。外侧型脑膜瘤血供处理相对容易，首先硬脑膜外尽可能阻断来自颈外动脉的供血后，在硬脑膜下镜下先切除肿瘤的前外侧部分，待肿瘤体积缩小后，再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底，最后沿“蛛网膜界面”分离并切除前内侧面肿瘤。对于内侧型肿瘤处理相对困难，一方面肿瘤基底临近重要的神经血管结构，另一方面肿瘤血供来源于颈内外动脉同时供血并包裹或推压重要的神经血管结构和脑组织，若盲目分块切除肿瘤或急于离断肿瘤基底，必然会造成术中过多失血、重要神经血管的损伤或脑组织的过度牵拉。对于蝶骨嵴内侧型大中型脑膜瘤，应根据临床表现结合影像学检查，初步判断肿瘤基底位置及其与周围神经血管结构的关系、对脑组织的推移程度。首先处理硬脑膜外的颈外动脉供血，硬脑膜外沿蝶骨嵴和颅底分离硬脑膜尽可能阻断来源于颈外动脉的供血后再切开硬脑膜，暴露肿瘤前上部分，不急于分离“蛛网膜界面”，而是沿前外侧包膜内分块切除肿瘤，同时注意适时止血，待肿瘤体积缩小后再沿“蛛网膜界面”分离包膜，最后处理肿瘤基底。3.4肿瘤基底的处理小型脑膜瘤基底相对窄小，易于完整切除并完好保留硬脑膜。大肿型脑膜瘤基底较宽，部分侵及海锦窦，本组3例肿瘤基底波及海绵窦，处理相对困难。大部切--≯、’-h瘤后，牵开肿瘤包膜，自前上方边电凝边离断基底，在离断，‘时，严格沿硬脑膜与骨膜间隙分离，切除硬脑膜，保留骨膜』、j减少硬脑膜的修补，又避免伤及海绵窦。但是对于穿通形脑膜瘤，硬脑膜常被穿通，肿瘤侵及颅骨、颅底、眶内、颅外等，需全切肿瘤基底，全切肿瘤后行硬膜膜修补。同时在处理肿留基底时，一定要注意保护视神经、动眼神经、海绵窦、三叉神经、颈内动脉等重要功能结构。3.5穿通肿瘤的处理本组穿通型肿瘤8例，对于侵及蝶骨嵴和颞下窝的肿瘤，在切开硬脑膜前先行切除，切除和止血较容易。对于侵及眶内和颅底的肿瘤，先离断肿瘤基底和血供后再行切除，可显著减少肿瘤出血，并全切肿瘤。最后行颅底重建。本组1例肿瘤突破中颅窝底，突入翼腭窝侵及咽顶，切除肿瘤后，遗瘤约4cm×3cm×4cm大小瘤腔，取带蒂颞肌瓣修补取得良好效果。显微外科技术切除蝶骨嵴脑膜瘤，由于良好的照明和高分辨率，不仅使大部分肿瘤达到镜下全切，而且能更有效地保护颅底重要神经结构和功能。参考文献[1]史玉泉，主编.中国医学百科全书神经外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1984：19—2l[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：457—462.470472.[3]朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1998，14(2)：27—30.[4]朱贤立，朱先理，赵洪洋，等.翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用[J].中国临床神经外科杂志，1999，4(1)：ll—14.[5]RichterHP，SchachenmayfW.Preoperativeernbolizatiorl0fintracranialmeningiomas[J].NeumsuI“gery，1983，13(3)：261—268.[6]吕良军，叶青，彭彪.显微外科治疗大型和巨大型蝶骨嵴脑膜瘤[J].中国煤炭工业医学杂志，2001，4(12)：980—981.[7]张伟，赵建华，张俊廷.蝶骨嵴脑膜瘤供血来源的分析[J].中华神经外科杂志，1995，ll(3)：158—160，186.[8]秦德广，冯桥显，龙江.60例蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗体会[J].河南肿瘤学杂志，2002，13(4)：311—312.[9]范卫君，黄祥龙，胡雯，等.52例蝶骨嵴脑膜瘤的DSA分析及术前栓塞[J].中华放射学杂志，200t，35(12)：3l一34.(收稿日期：2007一12一08)