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正文摘录:

·28·JoumnzD厂Clinimf8删Experilm!几￡nfMedici耻％z.7，肌.3Mar.2008有一个良好的视角并且为术者提供一个舒适的操作位置。切口于眉毛外侧由眶上孑L开始向外切开皮肤，包括皮肤、皮下组织及额阔肌，用电刀自额阔肌下向上分离，丝线缝合牵开，切开颞肌前缘并向外侧牵开显露额骨颧突，切开骨膜并向眶侧牵开，于额骨颧突用高速磨钻磨一骨孑L后用铣刀开颅，在眶上开出一个宽约2.5～3.0cm，高约1.5～2.0Cnl的骨瓣，尽量磨除眶上骨窗内侧缘及眶顶的颅骨突起，减少术野的阻挡。打开硬膜并将硬膜瓣翻向眶上缘，轻轻牵拉额叶暴露侧裂池，用蛛网膜刀挑开后充分释放脑脊液，待脑压下降后牵开额叶眶面逐步深入，内侧可见嗅神经，尽量保护，沿额底逐渐深入并释放脑脊液，显露视神经及视交叉后可打开视交叉池、鞍上池可放出较多脑脊液，使额叶回缩后有足够显露及操作空间，暴露出肿瘤、前床突、视神经及视交叉和颈内动脉及其分支等，在显微镜下利用视交叉前间隙及视交叉颈内动脉问隙分块切除肿瘤，肿瘤切除后原位缝合硬脑膜，将骨瓣用丝线缝吊固定，逐层缝合骨膜、额阔肌，用可吸收线行切口皮内缝合，切口用小纱块覆盖。2结果5例患者肿瘤均全切除。术后并发尿崩2例，脑性盐耗综合征1例，均为鞍结节部位的病人，经治疗后，在1～2周内痊愈。随访l～13个月，4例视力、视野缺损均较术前有明显改善，1例术后好转，但1月后诉视力反而下降，考虑与血运障碍有关，经治疗后有所改善。内分泌改变的2例，术后均恢复正常。复查cT或MRI均见肿瘤全切，典型病例(图l、2)未见明显复发。图l鞍结节脑膜瘤术前后MRI图2鞍结节脑膜瘤术前后MRI3讨论锁孑L显微神经外科是随cT、MRI及数字减影血管造影(DSA)等影像学的发展而产生的更为微创的神经外科手术方法，1971年由Wilson首先提出，1999年德国Mainz大学的AxelPer—neczky出版了锁孑L神经外科手术的专著标志着锁孔显微神经外科走向成熟，随后被神经外科医生日益重视并广泛推广使用‘。～“。锁孑L手术是利用门镜工作原理对深部病变进行显微手术，因此术者对于颅脑的解剖应该更加熟悉，并且能够依据肿瘤的侵犯范围及特点设计个性化的手术方案。眶上锁孑L额下入路能达到常规的额下入路和翼点人路相近的解剖暴露，能够很好的显露额叶底部、侧裂内部分、颞叶近中线区、前床突、蝶骨嵴、眶顶、视神经管、嗅沟、嗅束、双侧视神经、同侧视束、前交通动脉、大脑前动脉、同侧颈内动脉外侧面、对侧颈内动脉内侧面、大脑中动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、垂体柄和鞍隔、鞍背和后床突、基底动脉顶部的桥脑前池、双侧大脑后动脉的P1段及同侧的后交通动脉与大脑后动脉的交界、双侧小脑上动脉在基底动脉发出的近段、桥脑上部的前面和双侧的动眼神经”0，因此是各种鞍区病变适合的手术入路。本组手术5例均使肿瘤得到良好的显露，但对于肿瘤沿蝶骨嵴生长到颞侧，则本手术人路存在盲区，即使通过脑室镜的辅助能够看清肿瘤，但手术的操作明显受到限制，勉强切除可能会有出血危险。如果手术中间有发现少量的肿瘤侵犯到蝶骨嵴颞侧，可以用带角度的双极电凝给于充分烧灼或磨除部分蝶骨嵴增加暴露后切除肿瘤。锁孑L显微神经外科对术者的显微手术技术有更高的要求，因手术的操作通道狭窄，因此对眶上骨窗内侧缘及眶顶的颅骨突起，减少术野的阻挡，脑脊液的释放应该充分，尽量使脑压减低并利用脑组织本身的重力使手术的操作间隙得以显露，减少脑组织的牵引损伤。暴露肿瘤后应先找到肿瘤的基底，对基底部烧灼后分块逐步切除肿瘤，这样能够减少手术的出血，并随着肿瘤的分块切除后，可以使剩余肿瘤慢慢下降到术野中来，减少脑组织的牵拉。肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉、垂体柄及下丘脑、脑干之问具有蛛网膜，随着肿瘤的减容，可以将其从上面的结构中分离出来，对于粘连比较紧密的应尽量使用锐性的分离，尽量减少牵拉正常的结构，同时对其供血的穿支血管应加以保护，防止术后的神经功能损害及并发症。总之，经眶上锁孔显微外科能够在更加微创开颅的同时达到充分的显露鞍区肿瘤的要求，较既往的开颅外科技术具有以下的优点：①手术创伤更小，包括开颅的皮瓣、骨窗及对脑组织的牵拉；②手术的时间缩短；③手术出血明显减少，基本不用手术输血；④术后病人恢复快，术后不用拆线，住院时问缩短；⑤手术感染机会减少；⑥病人术前不用剃头，术后能够很快参加正常的社会活动..参考文献[1]王忠诚，主编.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社，2005：603.[2]SteigetHJ，schmidElsaesserR，Stummerw，eta上.Transorbitalkeyhole!。pproac}ltoanteriorconlmunicatingarleryaneurysms[J].NcurosurgeyT，2001，48(2)：347—351.[3]czirjaks，szeifertGT.SurgicaI(：xpen。encewithfi'ontolateralkeyhob!cra.11iotomythrough【asupercili。ryskinincision[J].Neurosurg。ry，2001，48(I)：145一149.[4]VanLin(terlVE，PemeczkyA，FriesG，eta1.Thes“praorbitalkeyhole：approachtos“pratentorialaneurysms：conc。ptandtechnique÷[J].SurgNeurol，1998，49(5)：48l一489.[5]maniguehiM，PemeczkyA.Subtemporalkeyhole：Etpproach10thes“prd_sellarandpetroclivalreglo,’：microanatomicconsi(1erationsfmdcliniealapplicatiorl[J].Neumsurgery，1997，41(3)：592—601.[6]兰青，黄强.神经外科“锁眼”显微手术的临床应用一附75例报告[J].亚洲医药，2001，12(8)：16一18.[7]兰青，黄强，陈坚.神经内窥镜辅助下眶上“锁眼”入路手术的临床应用[J].江苏医药，2001，27(5)：359—360.[8](德)阿克塞尔，著.孙为群，等译.神经外科的锁孔技术：内窥镜协助的显微外科及典型病例[M].济南：山东科学技术出版社，2002：37.(收稿口期：2007一12—23)