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正文摘录:

临床和实验医学杂志2008年3月第7卷第3期·39·在rrd～L脊神经处存在交叉，当胆道有炎症及胆管内压力增高时，通过1r4～L神经反射，引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。另外，血液中胆红素及胆酸为神经兴奋物质，浓度增高时可兴奋迷走神经，引起迷走神经反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。其症状主要表现为心前区牵涉性疼痛、恶心、呕吐、心悸及心律失常。胆盐也可刺激迷走神经，产生反射性心律失常。腹部迷走神经对心血管系统有重要的调节作用，胆囊受炎症刺激后经过内脏神经传人至迷走神经背侧核、孤束核、疑核及脑干网状结构，再经迷走神经传人心脏，引起冠状动脉收缩，血流减少，从而出现心肌缺血、心律失常等表现¨]。胆系疾病还可使心脏自主神经调节紊乱，导致心脏节律紊乱，引发折返激动，并可合并电解质紊乱，导致低钾血症。胆系疾病常可阻塞胆管，使其压力增高，胆道痉挛，剧烈疼痛可反射性引起心率减慢、血压下降、冠脉供血减少，产生各种心律失常及胸闷、心悸等表现。3.2胆心综合征的心电图改变心电图上可呈现一过性sT—T改变，经治疗胆系疾病后症状消失。胆心综合征的心电图表现有窦性心动过缓、窦性心动过速或不齐、房性心动过速、各类期前收缩、房室传导阻滞、sT段压低、T波低平倒置、u波增高等”。。本文50例患者中以srr—T改变、窦性心动过速及期前收缩出现率最高。3.3手术中胆心反射的发生机制胆心综合征的患者在胆系手术中可引起胆心反射。胆心反射是由于胆系手术牵拉胆囊或探查胆总管时所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳、呼吸骤停等现象，与胆心综合征不同，但又有密切的内在联系，因为二者均以胆心反射弧为基础。另外，胆心反射在胆心综合征病人中发生率明显增加。有资料显示胆心综合征发生胆心反射达71.4％，且多凶险。而无胆心综合征的病人其发生率为26.0％，且较平稳”。。3.4围手术期准备因而胆心综合征的病人在术中有发生胆心反射的危险，应做好围手术期工作，使患者达到最佳手术效果。①术前如病人急性严重感染，必须先控制炎症，改善新陈代谢，提高机体免疫力。②对于体液丢失过多、水和电解质紊乱的患者，术前注意补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，尤其注意纠正低钾血症。③如术前检查即有sT—T改变者，要考虑原发性心脏病(上接第37页)入型多发性骨髓瘤；如第四泳道有一单克隆区带，五或六泳道有相应的单克隆区带出现则为.c或入型原发性巨球蛋白血症；如第二或三泳道有一单克隆区带出现但五或六泳道无相应的单克隆区带则为1或d重链病。轻链病时，则无重链单克隆区带而只有K或入轻链的单克隆区带出现…。。我们研究发现，与正常参考值相比，K型患者K含量显著升高(P＜0.05)，入含量显著降低(P＜0.05)；入型患者入含量显著升高(P＜0.05)，K含量显著降低(P＜0.05)；与K型相比，入型K／入显著降低(P＜0.05)；两组K／入均与正常值差异显著(P＜0.05)。通过本次实验可以了解到轻链型的免疫学特征，而在其诊断上应用免疫固定技术联合蛋白电泳试验对患者血清进行分析，能提高其诊断效率。参考文献的可能，及时针对原发疾病进行治疗，待症状改善后再行手术。对窦性心率在40～50次／rain的眩晕、晕厥者，房室传导阻滞莫氏型或完全性房室传导阻滞、双束支传导阻滞及不能解释的晕厥史者，术前要安装临时起搏器，以防胆心反射发生时，引起心跳骤停”。。④老年人患胆道疾患者，尤其合并心脏疾病、水、电解质紊乱，术中要密切注意心电监测和观察。⑤手术麻醉尽量选择气管插管全麻，因为硬膜外阻滞麻醉下内脏感觉传人神经阻滞不完全，易受手术刺激诱发胆心反射。全麻虽不能抑制胆心反射，但胆心反射的发生率明显降低。⑥术前应常规使用胆碱能M受体阻滞剂，如阿托品、东莨宕碱、山莨菪碱等。⑦术中牵拉胆囊前，1％普鲁卡因或利多卡因封闭肝、十二指肠韧带、胆囊三角及胆囊浆膜，减少或阻断牵拉刺激的神经传人，以减少胆心反射的发生。术中操作尽量轻柔，注意心率及血压的变化，当心率减慢，血压下降时暂停手术，使用胆碱能M受体阻滞剂及麻黄素提升心率及血压，待心率和血压平稳后再行手术操作。⑧术中一旦出现心跳骤停，应立即行膈下心脏挤压，短时间内完成心肺复苏”。。由此可见，胆道疾患可引起冠状动脉收缩，血流减少，形成心肌缺血性sT—T改变，还可使心脏自主神经调节紊乱，诱发心律失常。由于胆心综合征中，心脏是继发性损害，所以只有切除胆囊才能使心脏损害源得到切断和改善。。。。参考文献[1]秦戎，霍滨.胆心综合征误诊为冠心病心绞痛18例[J].实用医学杂志，2000，29(17)：1963.[2]热孜万，买买提，卡德尔.老年人胆心综合征50例临床诊治体会[J].新疆医学，2006，5(5)：149一151.[3]郭红云，张勇.老年人胆心综合征误诊2l例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(19)：4550.[4]卢喜烈，宋小武，李白玉，主编.临床疾病心电图[M].天津：天津科学技术出版社，2005：143.『5]王跃全，张培建，王红鲜.胆道手术诱发胆心反射的发病机理及预防『J].实用临床医药杂志，2005，9(1)：90—92.[6]佘顺求，连淑贞，田光中.胆心综合征与胆心反射(附188例分析)『¨.中国厂矿医学，2001，16(6)：46—47.(收稿日期：2008一Ol—10)[1]李守静，李宏然，赵相印，等.多发性骨髓瘤诊断的探讨(附2547例分析)[J].中华肿瘤杂志，1995，17(1)：43—46.『2]丛秀丽，孙秀娟，钱林生.43例轻链型多发性骨髓瘤临床分析[J].白血病·淋巴瘤，2003，12(5)：291—292.[3]侯建，傅卫军，主编.多发性骨髓瘤及其相关疾病[M].上海：上海科学技术出版社，2002：88.[4]沈霞.电泳技术的现状和发展[J].中华检验医学杂志，2001，24(5)：6—8.『5]KeatingMJ，HolmesR，LemerS，eta1.L—asparaginase‘andPEGasp~r卜agm’ase一一past，present，andfuture[J].LeukLymphoma，1993，lOSuppl·153一157.『6]InteinationalMyelom~lWorkingGroup.Criteriafortheclassificatiorl0fmonoclonalgammopathies.nmhiple”yelomaandIelatedIdisorder。：areportoftheInternationalMyeloma【WorkingGrou~lfJ].BrJHaematol，2003，121(5)：’749—757.『7]DierlammT，LaackE，DierlamnlJ，eta1.[gMTIlyeloma.：areport0ffourcases『J].AntlHematol，2002，8l(3)：136—139.(收稿日期：2007—12一11)