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正文摘录:

临床和实验医学杂志2008年3月第7卷第3期·69·实施，可明显降低重症急性胰腺炎的发生率及远期并发症。循证医学认为，内镜治疗明显降低了重症急性胰腺炎的死亡率和胰腺的局部并发症，故在国内外均达成共识，内镜治疗被推荐为胆源性重症急性胰腺炎的重要治疗方法H“。。在重症急性胰腺炎的治疗中，虽然经非手术治疗有一部分患者可以治愈，但仍有部分患者在此期间病情加重，在短时间内出现中毒性休克而导致死亡”J。因此如何认真细致地观察病情变化，掌握好手术指征，对提高临床治愈率，减少病死率具有关键作用。我们认为：①经内科积极保守治疗无效而病情进一步加重；②合并腹膜炎和(或)脏器功能衰竭、休克者；③cT或MR检查提示有胰腺坏死合并感染，脓肿形成等均应尽快手术治疗。目前手术治疗胰腺炎的方法有以下几种：①单纯腹腔引流。该方法虽然能去除部分腹腔渗出液，起到引流的作用，但由于胰腺坏死组织没有清除，后腹膜未打开，胃肠道及胆汁液体无外引流，胰腺组织仍继续坏死，产生一系列并发症，疗效较差，目前较少采用。②根据情况作胰腺切除。因胰腺为广泛炎症，坏死组织分布不规则，病变界限不清，难以确定其切除范围，切除过多会造成终生性糖尿病(超过’70％)，而切除太少又达不到彻底清除组织的目的。③“三造瘘”加胰腺坏死组织清除加腹腔引流。该术式既可以减少消化液对胰腺的刺激作用，液体得到体外引出，又能清除胰腺的坏死组织，胰床及腹腔得到充分引流，术后在空肠造瘘口灌注溶液，胃管不需保留，减少患者的痛苦，减轻患者的经济费用，对患者术后病情的恢复起到很大作用，但因手术时间较长，对不能耐受手术时间过长者不宜采用”’。④坏死组织清除加引流。其优点为可以清除坏死组织，不受病情变化及周围解剖条件的限制，保证了有毒物质的引流。较适合危重病例。综上所述，我们认为经严格保守治疗，MAP均可治愈。SAP应密切监测各器官系统的情况，针对不同器官系统出现的损害与(上接第67页)该术式及材料，操作较简便，因不损伤眼外肌，使义眼动度好。有义眼台前的双层巩膜的保护，植人物不易脱出。除其材料自身特性外，其后方直接与组织接触，利于血管的深入生长。在经长期随访中(最长12年)所有病例局部情况均稳定，无任何排异征象。虽有些并发症，但主要出现在术后早期，表现为：结膜反应较著；有2例出现伤口愈合不良，且有1例巩膜片外露；有4例轻度偏位和植入物略小的情况发生。本文提示不仅在术中，而且在术前准备及术后护理中也同样应引起重视：①应避免为求安全，而忽略植入物过小。还要考虑到由于外伤及术后局部肿胀造成眶脂肪消耗、吸收因素的影响，使日后该问题更为突出。所以在术前选择义眼台时，应尽可能参照对侧眼的大小。在伴有眶壁骨折的成年病例，其植入物直径不应小于20mm。②术中注意巩膜“帽状”成型并使其表面平整、光滑并居中，以减少对筋膜、结膜伤口愈合的影响，以及由于其形态、位置的异常，而造成眼片偏位和动度不理想。③认真分层并对位缝合筋膜、结膜，并注意术后早期应加压包扎；④在更换放置成型塑片时，小心保护中段伤口处(义眼台最隆起)。当出现结膜细小裂口时，只要筋膜层完好，则多可通过药物治疗自愈。遇功能障碍及时给予纠正与支持，防止多器官功肯苣衰竭(MOF’)，胆源性重症急性胰腺炎应及早行内镜治疗，及时Oddi，s括约肌切开、取石、鼻胆管引流。胰腺一旦感染.应立即手术。在治疗过程中采用何种方式，应根据患者病情的轻重、耐受手术的程度、病变部位的不同而采用不同的手术方式，以达到较好的治疗效果。参考文献[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学，2004，4(1)：35—38.[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组，张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志，2001，51(12)：70一71.[3]陆永高，邹小平.重症急性胰腺炎19例内科治疗体会[J].中国全科医学，2005，8(12)：1020.[4]WorkingParty0ftheBritishSociet)，0fGastroenterology；Association0fSurgeons0fGreatBritainandIreland：PancreaticSociety0fGreatBritainandIreland：AssociationofUpperGISurgeons0fGreatBI“itainandIre-land.uKguidelinesf()rthemanagement0facutepancreatitis[J].Gut，2005，54(Suppl3)：iiil一9.[5]RaratyMG，Connors，c：riddleDN，eta1.Acutepancreatitisand0rganfailure；：pathophysiology，naturalhistor)r，andmanagementstrategies[J].Currc；astroenterolRel)，2004，6(2)：99—103.[6]杨文彬，蔡锋，王永恒，急性胆源性胰腺炎的内镜外科诊治进展[J].国际外科学杂志，2006，33(6)：404—407.[7]傅由池，高志清.重症急性胰腺炎坏死组织的清除指征与方法探讨[J].中国实用外科杂志，2004，24(11)：38—40.[8]刘义民.重症胰腺炎手术指征和手术时机的选择[J].中国综合l临床，2004，26(7)：57—58.[9]林华，施斌斌.重症急性胰腺炎11例的非手术治疗分析[J].中国基层医药，2004，ll(10)：87.(收稿日期：2007一12一16)有巩膜片外露时，应待结膜肿胀基本消退后再视情况而行缝合修复，过于积极处理未必有益。总之，笔者认为，眼球摘除术后通过非包裹HA义眼台植入的方法安全可靠，收效满意。本组个别病例出现的并发症及不足，若加以重视即可以避免其发生。参考文献[1]刘豫恒，孙兰萍，李世友.羟基磷灰石眼台应用手术的疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志.2006，28(9)：709—710.[2]马红.羟基磷灰石义眼座暴露的预防与治疗[J].中原医刊，2006，35(9)：59—60.[3]林茂昌，主编.现代眼科整形美容学[M].西安：世界图书出版社，1997：434.[4]林明，李谨，许乃江.羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析及处理[J].中国实用眼科杂志，1998，16(2)：43—45.[5]方克娅，孔丽萍，王巧萍.羊膜移植治疗义眼座暴露[J].中国实用眼科杂志，2003，2l(4)：278.[6]朱豫，高永峰，万光明.眼科诊疗新技术[M].北京：科学出版社，2001：191.(收稿日期：2008—02一12)