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正文摘录:

·80·.~urnal矿Clinh：“口以ExperimentalMedic’ine％z.7，，vo.3Mar.2008标准大骨瓣减压并天幕切开治疗颅脑损伤中晚期天幕疝郑金奎王文辉(陕西扶风县人民医院神经外科陕西扶风722200)【摘要】目的提高颅脑损伤中晚期天幕疝的手术治疗效果。方法回顾性分析21例颅脑损伤中晚期天幕疝采用标准大骨瓣减压并天幕切开手术治疗患者的临床资料。结果21例患者生存18例，死亡3例。术后随访2年，恢复良好11例，中残5例，重残2例，重残及死亡率23.8％。结论标准大骨瓣减压并天幕切开可以有效减压，尤其对于合并脑干损伤的患者，可以提高生存率，改善预后。【关键词】颅脑损伤标准大骨瓣减压天幕切开术天幕疝Typicalbigdecompressivecraniectomyanddiscissiotentoriumofcerebellum.nmanagementoftraumaticbraininjm了withmetaphaseandadvancedstageherniation0tthecerebellarincisuratentori.ZHENGj汛一kuiWt4NGWen?一}tui.Department《NeWosurgeq.F母“gCoumyHospital，FufengShaanxi’722200，China.【Abstract】OjectiveTbl’mp~vecurativeeffect0ftraumati(：brairLi】aj’urywithmetaphase·￡mdadvancedsragehemiation.MethodsAretr{】一speetiveanalysiswasperformedontheclinicaldata0f21.pah‘entswilhtypicalbigI：lecompressivecriml‘ectomy—anddiscissi0temtprounlofcembel—lure.ResultsAmong山e2lcases，17caseslive，3casesIdied，llc.Etsessurvivedwell，5cases(23.80h))sufferedfrorrlmoderat~jIJisal)lity，2cases(9.5％)severe(teficit.ConclusionTypicalbig(tecompressivecraniectomy’anddiscissiotentorium0fcerebellurrIcouldeffbctiVel：tecompres—Sl’OIl，EspecianyforthebrairI—steminjuries，thiscouldhelp’t0upgradethesurvivalrateandimprovementprognosis.【Keywords】Brajninjury；Typicalbig‘：lecompressivecranieetomy；(Juttingcerebellun~Itentorium；(]erebellunltentor’tLImhernia颅脑损伤的患者由于受伤后运送、检查等原因，部分患者就诊时已经脑疝形成，至手术时已经到脑疝中晚期，死亡率极高。我院自2000年1月至2004年12月对于21例中晚期脑疝患者采用标准大骨瓣减压，血肿清除并天幕切开术治疗，取得了较好的效果，报道如下。1资料与方法1.1一般资料21例中晚期脑疝患者，男性15例，女性6例，年龄17—62岁，平均年龄46.7岁。受伤原因：车祸伤12例，坠落伤6例，打击伤3例。术前双侧瞳孔散大6例，单侧瞳孔散大15例，伴呼吸不规则3例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分：6～8分14例，3～5分7例。头颅cT检查：广泛性脑挫裂伤伴脑内血肿12例，一侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例，单纯硬膜外血肿3例。脑干挫裂伤4例；各例均出现一侧侧脑室消失及中线偏移＞3cm，环池、四叠体池及脚间池均消失者13例，模糊变细者8例。受伤到手术时间为3—8h。1.2手术方法在全麻下采用标准外伤大骨瓣(12cm×14cm)开颅：切口起自颧弓上耳屏前1cm、向后跨过耳至中线旁1cm、向前止于前发际内，骨瓣底部靠近颅中窝底。首先清除血肿和失活脑组织，若颅内压仍高，则切除挫伤的颞叶脑组织，剪开侧裂池，放出脑脊液。然后抬起颞叶，向内稍向后方探察，显露天幕裂孔缘，尽可能保留Labbe静脉，在颞骨岩嵴后2cm用微型直角钩刀切开天幕缘约2cm，止血。若Labbe静脉阻挡手术操作或者右侧开颅者亦可电灼离断Iabbe静脉。术后瞳孔均有不同程度的缩小。予以气管切开、呼吸机辅助呼吸、亚低温冬眠、脱水、激素等颅脑损伤常规治疗。2结果本组生存18例，生存率85.71％。术后随访2年，GCS6—8分14例中恢复良好10例，中残4例。GCS3—5分7例中恢复良好1例，中残1例，重残2例，死亡3例。重残及死亡率23.8％。3讨论重型特重型颅脑损伤合并中晚期脑疝患者的死亡率极高。其手术治疗的主要目的是处理原发病灶，充分减压，去除疝人物对脑干的压力，使脑干的损伤得到尽快的恢复。传统的手术方法是大骨瓣开颅减压、清除血肿，但效果不理想。死亡率高达42％～’70％…。前瞻性对照研究结果证实，经标准的外伤大骨瓣减压方法治疗的患者预后明显优于经典的颞顶瓣、额颞瓣或冠状瓣减压法”j。标准大骨瓣幕上减压彻底，但是由于中晚期脑疝患者钩回嵌顿，如合并原发脑干损伤，幕下压力无法缓解，可加重嵌顿及脑干损伤，导致急性弥漫性脑肿胀。天幕切开可解除脑干受压，扩大脑干损伤后肿胀所需要的空间，防止脑干功能衰竭，改善脑脊液循环，预防大脑后动脉闭塞。同时使嵌顿的脑组织迅速还纳，缓解了颞叶钩回对脑干及其上行激活系统压迫，亦可预防脑干尾侧移位导致中脑穿支动脉断裂、闭塞形成脑干实质出血及坏死，缓解脑干水肿”J。我们体会，对于中晚期小脑幕切迹疝：①应该争分夺秒实施手术，清除占位血肿，有效减压。研究表明对于重型特重型颅脑损伤持续时间较长者，尽管术后中线移位良好、影像学显示中脑池恢复，但颅内压和脑灌注压并无明显改善”j。②在标准大骨瓣的基础上合理应用天幕切开，对于GCS＜8分，伴有原发或继发脑于损伤者；中晚期小脑幕切迹疝双侧瞳孑L散大时间不超过2h，单侧瞳孔散大超过2h；cT示脑干明确受压，环池、四叠体池积血或者消失者，可给予天幕切开。本组2l例患者生存率为85.71％。③对于术中急性脑膨出，颞叶无法抬起，天幕无法显示者不可盲目切开；术中如果瞳孔回缩，或者在探查天幕时发现有大量脑脊液至天幕裂孔处溢出，可不必行天幕切开。④术后呼吸机辅助呼吸、气管切开、冬眠亚低温治疗等综合治疗可提高生存率和生存质量。⑤天幕切开患者术后昏迷期明显缩短，而且消化道出血持续时间短，症状轻。本组未发现二次脑疝形成以及大脑后动脉闭塞导致的枕叶脑梗塞，亦未出现术后脑积水。